Aanmelden

Meld je aan zodra je weet dat je zwanger bent

We vragen je om, voordat je je telefonisch aanmeldt, onderstaand formulier in te vullen en te verzenden. Bel daarna voor een afspraak naar de praktijk op 085-9024963. Op dinsdag van 8.30-16.00 uur, donderdag van 8.30-16.00 uur en vrijdagochtend van 9.00-12.30uur is onze assistente Liesbeth aanwezig. Het is het handigst als je op een van deze dagen belt.

De eerste afspraak is de intake en duurt ongeveer een uur. Er wordt veel besproken en het kan daarom prettig zijn om samen met je partner te komen.

Ook ben je van harte welkom als je later in zorg komt of we alleen je kraambed begeleiden.

    VRAGEN VOOR DE INTAKE VAN EEN NIEUWE ZWANGERSCHAP
    * = verplicht

    Datum aanmelding *

    Persoonlijke gegevens

    Voornaam | Meisjesnaam *

    Straat + huisnummer *

    Postcode | Woonplaats *

    Telefoon vast *

    Telefoon mobiel *

    E-mailadres *

    Geboortedatum *

    Geboorteplaats | Geboorteland *

    Burgerservicenummer *

    Zorgverzekeringsmaatschappij *

    Zorgverzekeringsnummer *

    UZOVI code

    Huisarts *

    Sociale gegevens

    Wat is je burgelijke staat? gehuwdsamenwonendalleenstaandgeregistreerd partnerschapoverig

    Is de vader van je kindje in beeld? janee

    Voornaam | Achternaam vader

    Geboortedatum vader

    Menstruatiecyclus gegevens

    Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? *

    Is er al een echo gemaakt? janee

    Waar is er een echo gemaakt?

    Wanneer is de echo gemaakt?

    Indien bekend, wat is de uitgerekende datum?

    Aantal vorige zwangerschappen?

    Geboortedatum laatste kind?

    Opmerkingen