Verloskundige Praktijk Nieuwkoop

Aanmelden

Meld je aan zo gauw je weet dat je zwanger bent!!

Wij verzoeken je vriendelijk voordat je je telefonisch aanmeldt onderstaand formulier in te vullen en te verzenden.

Als je privacy gevoelige gegevens liever niet per mail wilt sturen kun je ook voor kiezen de vragen lijst per post te versturen:


Bel daarna voor een afspraak naar de praktijk tussen 9.00 uur en 10.00 uur op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag op telefoonnummer 0172-571913.

Belangrijke algemene informatie vindt je in de folder Zwanger. Download hier de folder.

De eerste afspraak is de intake en duurt ongeveer één uur. Er wordt veel besproken en het is daarom goed om een afspraak te maken op een tijd dat je samen met je partner kunt komen.
Wij bespreken tijdens de intake, als je daar behoefte aan hebt, de mogelijkheden van onderzoek naar Downsyndroom ( combinatietest en chromosomenonderzoek). Het is belangrijk dat jullie hier over lezen vóórdat je bij ons komt. Download hier de folder.
Een keuzehulp hierbij of voorbereiding op dit gesprek is de website http://www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl 

VRAGEN VOOR DE INTAKE VAN EEN NIEUWE ZWANGERSCHAP
* = verplicht
Datum aanmelding

Persoonlijke gegevens
Voorletters en voornaam *
Achternaam*
Straat + huisnummer*
Postcode + woonplaats *
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel*
E-mailadres
Geboortedatum*
Geboorteplaats | Geboorteland *
Burger Service Nummer*
Zorgverzekeringsmaatschappij*
Zorgverzekeringsnummer
UZOVI code
Huisarts

Sociale gegevens?
Wat is je hoogste opleiding?
Wat is je beroep?
Hoeveel uren werk je per week?
Wat is je thuissituatie?gehuwd samenwonend alleenstaand
Is de vader van je kindje in beeld?ja nee
Religie | Godsdienst moeder

Menstruatiecyclus gegevens
Welke anticonceptie heb je gebruikt?condoomspilspiraalanders
Wanneer is er gestopt met anticonceptie?
Hoe was de cyclus na het stoppen met anticonceptie? dagen
Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie?*
Is de ovulatie- of conceptiedatum bekend?janee
Wat is de ovulatie- of conceptiedatum?
Is er al een zwangerschapstest gedaan?janee
Is er al een echo gemaakt?janee
Aantal vorige zwangerschappen?
Geboortedatum laatste kind?

Gezondheids gegevens
Rook je?janee
Rookt je partner?janee
Drink je alcohol?janee
Ben je allergisch | overgevoelig?janee
Voor wat?
Gebruik je medicijnen?janee
Gebruik je een dieet?janee
Doe je aan sport?janee
Welke sport(en)?

Familie gegevens (over de familie van de zwangere vrouw)?
Komt er suikerziekte voor in de familie?janee
Bij wie?
Komt een hoge bloeddruk voor in de familie?janee
Bij wie?
Zijn er tweelingen geboren in de familie?janee
Bij wie?
een-eiig twee-eiig
Komen er erfelijke of aangeboren afwijkingen of ziektes voor in beide families?janee
Welke ziekte of afwijking?
Bij wie?
Komt er een hoge bloeddruk met problemen (zwangerschapsvergiftiging of eclampsie) voor bij de vrouwen in beide families?janee

Ziekte geschiedenis
Ben je ooit behandeld bij arts of in een ziekenhuis?janee
Hoeveel keer ben je behandeld? 1 keer 2 keer 3 keer of meer
De 1e keer
Wanneer ben je behandeld?
In welk ziekenhuis?
Waarvoor ben je behandeld?
De 2e keer
Wanneer ben je behandeld?
In welk ziekenhuis?
Waarvoor ben je behandeld?
De 3e keer
Wanneer ben je behandeld?
In welk ziekenhuis?
Waarvoor ben je behandeld?
Ben je ooit geopereerd?janee
Heb je ooit een bloedtransfusie gehad?janee
Heb je weleens een blaasontsteking gehad?janee
Heb je weleens bloedarmoede gehad?janee
Heeft een van jullie wel eens koortsuitslag? janee
En weet je hoe ziek pasgeboren baby’s ervan kunnen worden? janee
Heb je last van spataders of er aanleg voor?janee
Ben je regelmatig onder controle bij de tandarts?janee
Heb je last van tandvleesontsteking?janee
Zitten jullie beide geestelijk goed in je vel?janee
Hebben jullie ooit geestelijke begeleiding nodig gehad (overspannen, depressief o.i.d.)?janee
Heb je ooit nare seksuele ervaringen gehad?janee
Ben je ooit behandeld voor een geslachtsziekte?janee
Wanneer was dat?
Is er al eens uitstrijkje gemaakt van de baarmoedermond?janee
Wanneer was de laatste keer?
Wat was de uitslag?goedfout
Heb je ooit een tuberculose contact gehad?janee
Wanneer was dat?
Overige bijzonderheden:



om spam tegen te gaan, gelieve de bovenstaande 4 cijfers in te tikken
De 4 cijfers zijn:




VAST BEDANKT VOOR JE AANMELDING !

Wij zullen jullie gegevens uiteraard met grote zorgvuldigheid en met in achtneming van jullie privacy gebruiken. Als je deze gegevens liever niet per mail stuur print ze dan uit en stuur ze naar : Verloskundige Praktijk Nieuwkoop – Vijverhof 26 – 2421 VZ Nieuwkoop- . Maak eventueel ook een kopie voor jezelf.



baby nieuws
Jens van der Meer is geboren op 15 mei 2017.
Puck Vork is geboren op 5 april 2017.
Wesley Bakker is geboren op 3 januari 2017.
mail ons jouw babyfoto
bekijk alle babies
leuke boeken
Zwanger In Zwanger kun je werkelijk alles lezen over de zwangerschap – vanaf de periode nog voor de bevruchting tot en met de bevalling en de kraamtijd. Het boek geeft informatie over alle actuele onderwerpen, zoals zwanger worden na kunstmatige bevruchting volledige beschrijving »
Help, ik heb mijn vrouw zwanger gemaakt. Alles wat u nooit over zwangerschap en baby's wilde weten. Wat zijn hormonen en hoe ga ik er mee om? Hoe herken ik een wee als ik er een tegenkom? Wat is het nut van ontsluiting, Daphne Deckers en een tangbevalling? volledige beschrijving »
wat eten/ wat niet eten
Sla geen maaltijd over en verdeel de maaltijden goed over de dag. Maak gebruik van 3 niet te grote hoofdmaaltijden lees meer »