Aanmelden

Meld je aan zodra je weet dat je zwanger bent

We vragen je om, voordat je je telefonisch aanmeldt, onderstaand formulier in te vullen en te verzenden. Bel daarna voor een afspraak naar de praktijk op 085-9024963. Je krijgt dan de dienstdoende verloskundige aan de telefoon. Het is het handigst om na 13.00u te bellen.

De eerste afspraak is de intake en duurt ongeveer een uur. Er wordt veel besproken en het kan daarom prettig zijn om samen met je partner te komen.

Ook ben je van harte welkom als je later in zorg komt of we alleen je kraambed begeleiden.

VRAGEN VOOR DE INTAKE VAN EEN NIEUWE ZWANGERSCHAP
* = verplicht

Datum aanmelding *

Persoonlijke gegevens

Voornaam | Meisjesnaam *

Straat + huisnummer *

Postcode | Woonplaats *

Telefoon vast *

Telefoon mobiel *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats | Geboorteland *

Burgerservicenummer *

Zorgverzekeringsmaatschappij *

Zorgverzekeringsnummer *

UZOVI code

Huisarts *

Sociale gegevens

Wat is je burgelijke staat? gehuwdsamenwonendalleenstaandgeregistreerd partnerschapoverig

Is de vader van je kindje in beeld? janee

Voornaam | Achternaam vader

Geboortedatum vader

Menstruatiecyclus gegevens

Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? *

Is er al een echo gemaakt? janee

Waar is er een echo gemaakt?

Wanneer is de echo gemaakt?

Indien bekend, wat is de uitgerekende datum?

Aantal vorige zwangerschappen?

Geboortedatum laatste kind?

Opmerkingen