Aanmelden

Meld je aan zodra je weet dat je zwanger bent

We vragen je om, voordat je je telefonisch aanmeldt, onderstaand formulier in te vullen en te verzenden. Bel daarna voor een afspraak naar de praktijk tussen 9.00 uur en 12.00 uur op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag op telefoonnummer 0172-571913

De eerste afspraak is de intake en duurt ongeveer een uur. Er wordt veel besproken en het kan daarom prettig zijn om samen met je partner te komen.

Tijdens de intake vragen we je of je meer informatie wilt over de mogelijkheden om jullie ongeboren kindje te screenen op onder andere syndroom van Down, Edwards- en Patausyndroom. Om je hier op voor te bereiden raden we aan om alvast deze folder te lezen. Als jullie kiezen voor meer informatie zullen we daar een aparte afspraak voor inplannen. Ter voorbereiding op dit gesprek kan je kijken op: http://www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl

VRAGEN VOOR DE INTAKE VAN EEN NIEUWE ZWANGERSCHAP
* = verplicht

Datum aanmelding *

Persoonlijke gegevens

Voornaam | Meisjesnaam *

Straat + huisnummer *

Postcode | Woonplaats *

Telefoon vast *

Telefoon mobiel *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats | Geboorteland *

Burgerservicenummer *

Zorgverzekeringsmaatschappij *

Zorgverzekeringsnummer *

UZOVI code

Huisarts *

Sociale gegevens

Wat is je burgelijke staat? gehuwdsamenwonendalleenstaandgeregistreerd partnerschapoverig

Is de vader van je kindje in beeld? janee

Voornaam | Achternaam vader

Geboortedatum vader

Menstruatiecyclus gegevens

Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? *

Is er al een echo gemaakt? janee

Waar is er een echo gemaakt?

Wanneer is de echo gemaakt?

Indien bekend, wat is de uitgerekende datum?

Aantal vorige zwangerschappen?

Geboortedatum laatste kind?

Opmerkingen