Aanmelden

Meld je aan zodra je weet dat je zwanger bent

Wij verzoeken je vriendelijk voordat je je telefonisch aanmeldt onderstaand formulier in te vullen en te verzenden. Bel daarna voor een afspraak naar de praktijk tussen 9.00 uur en 12.00 uur op maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag op telefoonnummer 0172-571913

De eerste afspraak is de intake en duurt ongeveer één uur. Er wordt veel besproken en het kan daarom raadzaam zijn om samen met je partner te komen.

Tijdens de intake vragen we je of je meer informatie wilt over de mogelijkheden om jullie ongeboren kindje te screenen op onder andere syndroom van Down, Edwards- en Patausyndroom. Om je hier op voor te bereiden raden we aan om alvast deze folder te lezen. Als jullie kiezen voor meer informatie zullen we daar een aparte afspraak voor inplannen. Ter voorbereiding op dit gesprek kun je kijken op: http://www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl

VRAGEN VOOR DE INTAKE VAN EEN NIEUWE ZWANGERSCHAP
* = verplicht

Datum aanmelding *

Persoonlijke gegevens

Voornaam | Achternaam *

Straat + huisnummer *

Postcode | Woonplaats *

Telefoon vast *

Telefoon mobiel *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Geboorteplaats | Geboorteland *

Burgerservicenummer *

Zorgverzekeringsmaatschappij *

Zorgverzekeringsnummer *

UZOVI code

Huisarts *

Sociale gegevens

Wat is je hoogste opleiding?

Wat is je beroep?

Hoeveel uren werk je per week?

Wat is je thuissituatie? gehuwdsamenwonendalleenstaand

Je Religie | Godsdienst

Is de vader van je kindje in beeld? janee

Voornaam en achternaam vader *

Geboortedatum vader *

Geboorteplaats | Geboorteland vader
*

Hoogste opleiding vader

Beroep vader

Hoeveel uur per week werkt vader?

Religie | Godsdienst vader

Huisarts vader

Menstruatiecyclus gegevens

Welke anticonceptie heb je gebruikt?
condoomspilspiraalanders

Wanneer is er gestopt met anticonceptie?

Hoe was de cyclus na het stoppen met anticonceptie? dagen

Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie? *

Is de ovulatie- of conceptiedatum bekend? janee

Wat is de ovulatie- of conceptiedatum?

Is er al een zwangerschapstest gedaan? janee

Wanneer is de zwangerschapstest gedaan?

Is er al een echo gemaakt? janee

Waar is er een echo gemaakt?

Wanneer is de echo gemaakt?

Aantal vorige zwangerschappen?

Geboortedatum laatste kind?

Gezondheids gegevens

Rook je? janee

Hoeveel sigaretten per dag?

Rookt je partner? janee

Hoeveel sigaretten per dag?

Drink je alcohol? janee

Hoeveel glazen per week?

Ben je allergisch | overgevoelig? janee

Waar voor?

Gebruik je medicijnen? janee

Welke medicijnen en welke dosering?

Gebruik je een dieet? janee

Welk dieet?

Doe je aan sport? janee

Welke sport(en)?

Familie gegevens (over de familie van de zwangere vrouw)

Komt er suikerziekte voor in de familie? janee

Bij wie?

Komt er hoge bloeddruk voor in de familie? janee

Bij wie?

Zijn er tweelingen geboren in de familie? janee

Bij wie?

een-eiigtwee-eiig

Komen er erfelijke of aangeboren afwijkingen of ziektes voor in beide families? janee

Welke ziekte of afwijking?

Bij wie?

Komt er een hoge bloeddruk met problemen (zwangerschapsvergiftiging of eclampsie) voor bij de vrouwen in beide families? janee

Ziekte geschiedenis

Ben je ooit behandeld bij arts of in een ziekenhuis? janee

De 1ste keer

Wanneer ben je behandeld?

In welk ziekenhuis?

Waarvoor ben je behandeld?

De 2e keer

Wanneer ben je behandeld?

In welk ziekenhuis?

Waarvoor ben je behandeld?

De 3e keer

Wanneer ben je behandeld?

In welk ziekenhuis?

Waarvoor ben je behandeld?

Ben je ooit geopereerd? janee

De 1ste keer

In welk ziekenhuis ben je geopereerd?

Wanneer was dat?

Waarvoor was dat?

De 2e keer

In welk ziekenhuis ben je geopereerd?

Wanneer was dat?

Waarvoor was dat?

De 3e keer

In welk ziekenhuis ben je geopereerd?

Wanneer was dat?

Waarvoor was dat?

Heb je ooit een bloedtransfusie gehad? janee

Wanneer was dat?

Heb je weleens een blaasontsteking gehad? janee

Hoe vaak heb je blaasontsteking?

Wanneer was de laatste keer?

Heeft een van jullie wel eens koortsuitslag? janee

En weet je hoe ziek pasgeboren baby’s ervan kunnen worden? janee

Heb je last van spataders of er aanleg voor? janee

Ben je regelmatig onder controle bij de tandarts? janee

Heb je last van tandvleesontsteking? janee

Zitten jullie beide geestelijk goed in je vel? janee

Hebben jullie ooit geestelijke begeleiding nodig gehad (overspannen, depressief o.i.d.)? janee

Hoeveel keer hebben jullie dit nodig gehad? 1 keer2 keer3 keer

De 1ste keer

Wanneer was dat?

Bij wie was dat?

Waarvoor was dat?

De 2e keer

Wanneer was dat?

Bij wie was dat?

Waarvoor was dat?

De 3e keer

Wanneer was dat?

Bij wie was dat?

Waarvoor was dat?

Heb je ooit nare seksuele ervaringen gehad? janee

Wanneer was dat?

Ben je ooit behandeld voor een geslachtsziekte? janee

Wanneer was dat?

Is er al eens uitstrijkje gemaakt van de baarmoedermond? janee

Wanneer was de laatste keer?

Wat was de uitslag? goedfout

Heb je ooit een tuberculose contact gehad? janee

Wanneer was dat?

Overige bijzonderheden